ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНОМ ГИПЕРГИДРОЗЕ
Пожалуйста, распечатайте данную страницу, заполните ответами таблицу и подсчитайте общий балл, принесите таблицу на очную консультацию, или пришлите ее по электронной почте. Нам легче будет оценить степень влияния кранио-фациального гипергидроза на Вашу жизнь и высказаться о влиянии операции на качество жизни после операции.
0 — совсем нет
1 — незначительно
2 — значительно
3 — очень значительно
1 |
За последнюю неделю отмечали ли Вы боли, зуд, жжение, неприятные ощущения вследствие потливости лица и головы? |
0 |
1 |
2 |
3 |
2 |
За последнюю неделю насколько смущенным Вы были вследствие потливости лица и головы? |
0 |
1 |
2 |
3 |
3 |
За последнюю неделю доставляла ли Вам проблемы при походе в магазин или при занятиях по дому потливость лица и головы? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
За последнюю неделю оказывала ли влияние потливость лица и головы на выбор одежды, которую Вы носите? |
0 |
1 |
2 |
3 |
5 |
За последнюю неделю, в какой степени потливость лица и головы оказывала влияние на социальную или развлекательную активность? |
0 |
1 |
2 |
3 |
6 |
За последнюю неделю мешала ли Вам потливость лица и головы заниматься спортом? |
0 |
1 |
2 |
3 |
7 |
За последнюю неделю, в какой степени потливость лица и головы мешала Вам в работе или учебе? |
0 |
1 |
2 |
3 |
8 |
За последнюю неделю, в какой степени потливость лица и головы создавала проблемы при общении с Вашим партнером, близкими друзьями или родственниками? |
0 |
1 |
2 |
3 |
9 |
За последнюю неделю, в какой степени потливость лица и головы влияла на сексуальную активность? |
0 |
1 |
2 |
3 |
10 |
За последнюю неделю, в какой степени лечение потливости лица и головы создавало Вам проблемы (занимало время, создавало беспорядок в Вашем доме)? |
0 |
1 |
2 |
3 |
Назад в раздел