Ботулотоксин Типа А при лечении гипергидроза

Ботулотоксин при гипергидрозе
Впервые о возможности ботулотоксина воздействовать на постганглионарные симпатические волокна к потовым железам стало известно после экспериментов на животных в 1951 году (Ambache, 1951). Но впервые на людях ангидротический эффект был продемонстрирован в 1994 году (Bushara, et al., 1994) при лечении гемифациального спазма. Было отмечено, что в месте введения препарата Ботокс отсутствовало потоотделение. Однако, данный эффект был по существу побочным эффектом использования препарата. Намеренно, с целью лечения гипергидроза ботулотоксин впервые использовали в 1996 году (Bushara, et al., 1996), путем проведения подкожных  инъекций по поводу аксиллярного и пальмарного гипергидроза. За этим сообщением последовал шквал публикаций о применении ботулотоксина при аксиллярном гипергидрозе, в меньшей степени при пальмарном и более редко при плантарном и других видах гипергидроза (Heckmann, et al., 2001) (Naumann, et al., 2001).
Ботулотоксин при аксиллярном гипергидрозе
Наиболее распространенным является использование ботулотоксина при аксиллярном гипергидрозе. Отмечено, что при проведении данного лечения нет укорочения длительности эффекта (downtime), сохраняющегося, как правило,  в течение 6-8 месяцев, при разительном улучшении качества жизни (Swartling, et al., 2001) (Tan, et al., 2002). При проведении интрадермальных инъекций в области подмышек болевые ощущения минимальны. Дополнительное повышение комфортности процедуры может быть достигнуто путем применения топических анестетиков и льда. Испытывались различные дозировки Ботокса (от 50 до 100 ед.) при различном разведении (от 2,5 до 5 мл на флакон препарата). Проводились исследования с использованием высоких доз Ботокса (по 200 ед. Ботокса на 1 аксиллярную область) (Wollina, et al., 2002), причем отмечено удлинение эффекта до 29 месяцев. С другой стороны проводились попытки использования сочетаний Ботокса с гиалуронидазой, как предполагалось для усиления диффузии и снижения общей дозы (Goodman, 2003). При использовании ботулотоксина для лечения гипергидроза к настоящему времени нет сообщений о выявлении нейтрализующих антител.
Ботулотоксин при аксиллярном запахе
В дополнение к использованию ботулотоксина при лечении гипергидроза отмечено и снижение выраженности запаха тела, который может в самостоятельном виде быть причиной значительного стресса (Heckman, et al., 2003). При аксиллярном гипергидрозе пациенты очень редко жалуются на наличие запаха, тем не менее, влияние инъекций ботулотоксина на выраженность аксиллярного запаха представляет собой очень интересную тему для исследования.
Ботулотоксин при пальмарном гипергидрозе
Лечение ладонного гипергидроза имеет такой же механизм как при аксиллярном гипергидрозе – блокирование выделения ацетилхолина в окончаниях холинэргических нервов подходящих к эккриновым потовым железам. По сравнению с лечением подмышечного гипергидроза исследований по лечению ладонного гипергидроза ботулотоксином значительно меньше. Впервые подавление ладонного гипергидроза инъекциями ботулотоксина получено в 1996 году (Bushara, и др., 1996).  Вслед за этим было проведено плацебо-контролируемое, двойное-слепое исследование, подтвердившее эффективность ботулотоксина (Schneider, et al., 1996). Эффективность подтверждали гравиметрическим и йод-крахмальным тестом, а также тестами самооценки пролеченных пациентов с результатом в 80-90%. Аналогично результатам лечения аксиллярного гипергидроза продолжительность эффекта составляла 6 мес.
Нет единого мнения по поводу техники инъекций и дозировки ботулотоксина при лечении ладонного гипергидроза.  Рассматриваются 2 похода – использование стандартных доз и стандартных точек инъекций и ориентация на размер ладони с проведением инъекций через каждый сантиметр и адаптацией дозы по размеру ладони. Последний вариант имеет тенденцию к большей эффективности (Saadia, et al., 2001). Исследовались дозировки Ботокса от 50 до 100 ед. с отчетливой тенденции к улучшению результатов при более высоких дозах. Сообщалось и о более высоких дозах (до 200 ед. Ботокса на ладонь) с более длительным и отчетливым результатом лечения (Wollina, et al., 2001).
Наиболее частой жалобой при проведении лечения ладонного гипергидроза ботулотоксином является боль от инъекций (Lowe, et al., 2002). Максимальный комфорт при проведении лечения достигается путем проводниковой анестезии (срединный, лучевой и локтевой нервы) (De-Almeida, et al., 2001) или блокадой по Биру (Blaheta, et al., 2002).
Потенциальным осложнением инъекционного лечения пальмарного гипергидроза ботулотоксином является преходящая слабость мышц большого пальца,  что происходит вследствие диффузии ботулотоксина в подлежащие мышцы и блокады локального нейромышечного соединения. Данное состояние отмечают от трети до двух третей пациентов. Слабость захвата сохраняется от нескольких дней до нескольких недель и самостоятельно проходит (Swartling, и др., 2001) (Solomon, et al., 2000)
Ботулотоксин при плантарном гипергидрозе
Значительно меньше исследований посвящено плантарному гипергидрозу. Первое сообщение об использовании ботулотоксина при плантарном гипергидрозе было в 1998 году (Naumann, et al., 1998). Дозировки примерно соответствовали применяемым при пальмарном гипергидрозе и продолжительности действия около 6 мес (Naumann, и др., 1998) (Sevim, et al., 2002) (Vodoud-Seyedy, et al., 2000). Болезненность при проведении лечения еще более выражена, по сравнению с лечение пальмарного гипергидроза. Комфортность пациента достигается проводниковой анестезией (задний тибиальный и суральный нерв). Некоторые авторы предпочтительной считают анестезию по Биру (Blaheta, и др., 2002).

 

Список литературы
Ambache N A further survey of the action of clostridium botulinum toxin upon different types of autonomic nerve fiber [Журнал] // J Physiol. - 1951 r.. - Т. 113. - стр. 1-17.
Blaheta HJ, Vollert B и Zuder D Intravenous regional anestheisa (Bier's block) for botulinum toxin therapy of palmar hyperhidrosis is safe and effective [Журнал] // Dermatol Surg. - 2002 r.. - Т. 28. - стр. 666-671.
Bushara KO и Park DM Botulinum toxin and sweating [Журнал] // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1994 r.. - Т. 57. - стр. 1437-1438.
Bushara KO, Park DM и Jones JC Botulinum toxin - a possible new treatment for axillary hyperhidrosis [Журнал] // Clin Exper Dermatol. - 1996 r.. - Т. 21. - стр. 276-278.
De-Almeida AR, Kadunc BV и De Liveira EM Improving botulinum toxin therapy for palmar hyperhidrosis: wrist block and technical considerations [Журнал] // Dermatol Surg. - 2001 r.. - Т. 27. - стр. 34-36.
Goodman G Diffusion and short-term efficacy of botulinum toxin A after the addition of hyaluronidase and its possible application for the treatment of axillary hyperhidrosis [Журнал] // Dermatol Surg. - 2003 r.. - Т. 29. - стр. 533-538.
Heckman M, Teichman B и Pause BM Amelioration of body odor after intracutaneous axillary injection of botulinum toxin A [Журнал] // Arch Dermatol. - 2003 r.. - Т. 139. - стр. 57-59.
Heckmann M, Ceballos-Baumann AO и Plewig G Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis [Журнал] // N Eng J Med. - 2001 r.. - Т. 344. - стр. 488-493.
Lowe NJ, Yamaushi PS и Lask GP Efficacy and safety of botulinum toxin type A in the treatment of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study [Журнал] // Dermatol Surg. - 2002 r.. - Т. 28. - стр. 822-827.
Naumann M, Hofmann U и Bergmann I Focal hyperhidrosis: effective treatment with intracutaneous botulinum toxin [Журнал] // Arch Dermatol. - 1998 r.. - Т. 134. - стр. 301-304.
Naumann MK и Lowe NJ Botulinum toxin A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: a randomized, parallel group, double blind, placebo controlled trial [Журнал] // BMJ. - 2001 r.. - Т. 323. - стр. 596-599.
Saadia D, Voustianiouk A и Ang AK Botulinum toxin type A in primary palmar hyperhidrosis [Журнал] // Neurol. - 2001 r.. - Т. 57. - стр. 2095-2099.
Schneider P, Binder M и Berger T Botulinum toxin injection in focal hyperhidrosis [Журнал] // Br J Dermatol. - 1996 r.. - Т. 131. - стр. 1151-1165.
Sevim S, Dogu O и Kaleagasi H Botulinum toxin A therapy for palmar and plantar hyperhidrosis [Журнал] // Acta Neurol Belg. - 2002 r.. - Т. 102. - стр. 167-170.
Solomon BA и Hayman R Botulinum toxin type A therapy for palmar and digital hyperhidrosis [Журнал]. - 2000 r.. - Т. 42. - стр. 1026-1029.
Swartling C, Naver H и Lindberg M Botulinum A toxin improves life quality in severe primary focal focal hyperhidrosis [Журнал] // Eur J Neurol. - 2001 r.. - Т. 8. - стр. 247-252.
Tan SR и Solish N Long-term efficacy and quality of life in the treatment of focal hyperhidrosis with botulinum toxin A [Журнал] // Dermatol Surg. - 2002 r.. - Т. 28. - стр. 495-499.
Vodoud-Seyedy J, Simonart T и Heenn N Treatmant of plantar hyperhidrosis with dermojet injections of botulinum toxin [Журнал] // Dermatology. - 2000 r.. - Т. 201. - стр. 179.
Wollina U и Karamfilov T Botulinum toxin A for palmar hyperhidrosis [Журнал] // J Eur Acad Dermatol Venereol. - 2001 r.. - Т. 15. - стр. 555-558.
Wollina U, Karamfilov MD и Konrad H High-dose botulinum toxin type A therapy for axillary hyperhidrosis markedly prolongs the relapse-free interval [Журнал] // J Am Acad Dermatol. - 2002 r.. - Т. 46. - стр. 1218-1226.