АКСИЛЛЯРНЫЙ ГИПЕРГИДРОЗ: ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

В.А. Кузьмичев, Л.Ю. Мухарлямова МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

 

Аксиллярный (подмышечный) гипергидроз — крайне неприятное физиологическое состояние, характеризующееся неадекватно выраженным потоотделением в области подмышек. По данным Национального исследования (2004 г., США), подмышечным гипергидрозом страдает 2,8% населения, причем из них менее 1/3 когда-либо обращались за медицинской помощью.

Основными критериями диагностики первичного аксиллярного гипергидроза считают его появление в возрасте 15–25 лет, симметричность, наследственный анамнез (до 50% случаев), усиление симптомов при эмоциональном напряжении, отсутствие потливости в ночное время. Как правило, дальнейшего углубленного обследования не требуется. Традиционным в последнее время является обследование щитовидной железы, хотя отсутствие потливости по ночам достоверно отвергает возможность вторичного происхождения гипергидроза. Из диагностических методов особенно распространена йод-крахмальная проба (проба Минора), позволяющая наглядно подтвердить наличие гипергидроза и его границы. Однако при подмышечном гипергидрозе значение данной пробы не нужно переоценивать, поскольку зона гипергидроза в любом случае захватывает волосистую часть подмышки, хорошо заметную и без пробы Минора. Определение интенсивности потоотделения (гравиметрия, эвапометрия) имеет исключительно исследовательское значение. Более целесообразна градация степени потливости по самооценке пациента (табл. 1).

После определения первичного характера повышенной потливости подмышек перед врачом встает вопрос о выборе метода лечения. Анализ литературы, предлагаемых услуг на косметологическом рынке, а также мнения коллег убеждают в том, что выбор метода лечения определяется в основном предпочтениями врача, а не реальными преимуществами того или иного метода. Так, хирурги рекомендуют хирургическое лечение, косметологи — инъекции «БОТОКС®», неврологи — седативные препараты, дерматологи — различные наружные средства. Целесообразно привлекать пациентов к активному участию в выборе метода лечения, максимально предоставляя им информацию об эффективности, безопасности, косметичности и стоимости метода.

Под нашим наблюдением с 2002 по 2007 г. находилось более 1000 пациентов с изолированным или преимущественно подмышечным гипергидрозом. В исследование не включались пациенты, страдавшие сочетанием подмышечного и ладонного гипергидроза с преобладанием последнего. В лечении данной разновидности с успехом применялась эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС), не являющаяся предметом рассмотрения настоящей статьи. Считаем, что при аксиллярном гипергидрозе проводить ЭТС не следует, поскольку риск развития компенсаторного гипергидроза не оправдан при наличии других эффективных методов.

Проанализированы результаты использования наружных препаратов (формагель, алюмохлоридные антиперспиранты), ионофореза, инъекций ботулотоксина («БОТОКС®»), хирургических методов (закрытый кюретаж зон аксиллярного гипергидроза, аспирационный кюретаж, иссечение зоны гипергидроза). Согласно мнению многих специалистов, производить ЭТС при изолированной повышенной потливости подмышек нецелесообразно. Выполнение данной операции оправдано, по нашему мнению, только при сочетанном ладонно-подмышечном гипергидрозе со значительным преобладанием ладонного компонента.

Ионофорез назначался 28 пациентам, 5 из них отметили эффект лечения. К сожалению, нам не удалось проследить их дальнейшую судьбу. Однако первоначальный результат оказался не достаточно успешным, что заставило нас отказаться от рекомендации данного метода для лечения подмышечного гипергидроза.

Эффективность и переносимость лечения формагелем оценить сложно. К нам обращались пациенты после неэффективного лечения формагелем или с выраженными аллергическими реакциями на него. Среди первичных пациентов, которым рекомендовалось лечение формагелем, подавление потливости отметили у 17 из 35. Однако никто из добившихся эффекта не смог продолжать лечение длительно из-за закономерно развивавшихся аллергических проявлений. Поэтому с 2004 г. мы полностью отказались от этого метода лечения подмышечного гипергидроза.

Алюмохлорид-гексагидраты оказались значительно эффективнее и лучше переносились пациентами. С 2005 г. под нашим наблюдением было 450 пациентов. Первоначальный эффект отмечен у 90% пациентов. Однако в течение 2–3 мес приблизительно 1/3 пациентов отказывались от лечения в связи с развивавшейся неэффективностью или непереносимостью. В отличие от формагеля непереносимость алюмохлорид-гексагидратов выражалась в реакции кожи непосредственно после нанесения, аллергических проявлений не было. Как показали результаты наблюдения в течение 18 мес, лечение алюмохлорид-гексагидратами было эффективным у 65% пациентов.

Хирургическое лечение проведено 126 пациентам, из них у 79 выполнена самая простая модификация — закрытый ретродермальный кюретаж, у 30 пациентов кюретаж дополнен ретродермальной обработкой поверхности кожи ультразвуковой канюлей (ультразвуковой кюретаж), у 12 пациентов — аспирационный кюретаж и у 5 пациентов — иссечение области гипергидроза. Необходимо отметить 100% эффективность иссечения кожи зоны гипергидроза. Однако данная операция чревата серьезным риском контрактуры в области подмышки и значительным косметическим дефектом. При остальных вариантах оперативного лечения эффект был примерно одинаковым. Обычно сразу после операции отмечался период ангидроза до 3–4 мес, после чего потливость восстанавливалась в разной степени. До 30% пациентов отмечали лишь незначительный эффект снижения выраженности гипергидроза. В остальных наблюдениях пациенты были в целом удовлетворены результатом операции, хотя и крайне редко отмечали полный эффект.

Интрадермальные инъекции «БОТОКС®» в область аксиллярного гипергидроза проведены 380 пациентам. Использовалась дозировка, рекомендованная большинством исследователей гипергидроза: 50 ед «БОТОКС®» — на 1 зону, суммарно — 100 ед. Успех применения «БОТОКС®» оказался выше других исследованных методов. Эффект отсутствовал у 5 из 380 (1,3%) пациентов. В 90% случаев пациенты оценивали эффект как отличный, в 8% — хороший (но не совсем полный). В 5 случаях путем увеличения дозы при недостаточном эффекте (до 75 ед — на 1 зону) удалось добиться более полного и продолжительного (от 3 до 22 мес) эффекта (табл. 2).

Длительность эффекта оценивалась при повторном обращении, при этом учитывали не интервал между инъекциями, а именно длительность и полноту эффекта.

В итоге исследования проводилось сопоставление эффективности различных методов (табл. 3). Как следует из представленных данных, инъекции ботулотоксина оказались самым эффективным методом лечения аксиллярного гипергидроза. На втором месте можно расположить лечение алюмохлорид-гексагидратом и лишь на третьем — хирургическое вмешательство.

Таким образом, наиболее логичной представляется схема лечения, при которой на начальном этапе пациенту рекомендуется средство наружного применения (водные или спиртовые растворы алюмохлорид-гексагидратов). При неэффективности или непереносимости последних оптимальным является назначение инъекций ботулотоксина, и только при неффективности вышеперечисленных методов — оперативное вмешательство (локальный кюретаж или иссечение зоны гипергидроза). С учетом высокой эффективности   «БОТОКС®» при полной информированности пациента возможно его использование и на первом этапе лечения. Многие пациенты искренне убеждены в преимуществах хирургического лечения. Опыт свидетельствует об ошибочности такого подхода. Применять оперативное вмешательство следует только при неэффективности проведения лечения ботулотоксином и алюмохлоридами, а также при непереносимости последних.

 

НОВЫЙ ЭФФЕКТИВНЫЙ АНТИПЕРСПИРАНТ ЭВЕРДРАЙ (EVERDRY)


Назад в раздел